统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

定点医疗机构级别	统筹基金支付	个人负担
一级以下	85%	15%
一级	80%	20%
二级	70%	30%
三级	50%	50%

经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用﹤5000元的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）≧5000元的，统筹基金支付30%。
符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10％；未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15％。