受理岗签字盖章

档案编号

申请人信息

姓名

性别

出生日期

国籍

身份证明名称

号码

照片

号码

邮寄地址

固定电话

电子信息

移动电话

邮政编码

申请业务种类

□初次申领 □增加准驾车型 □持军警驾驶证申领 □持境外驾驶证申领

申请的准驾车型代号

属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类： □军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证

□证件损毁换证  □转入换证  □有效期满换证

换证时无法提交居住、暂住证明原因：

□到达规定年龄换证  □自愿降低准驾车型换证

申请的准驾车型代号

□信息变化换证

变更事项

变更内容

□补证

原因

□丢失      □其他

□注销

□本人申请  □死亡  □身体条件不适合  □丧失民事行为能力  □其他

□注销恢复

准驾车型代号

□超过有效换证期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销未满两年

□延期换证 □延期提交身体条件证明

□服兵役     □出国（境）     □其他

申请方式

□本人申请   □监护人申请    □委托                             代理申请

委托代理人 监护人信息

代理人/监护 人姓名

身份证明名称

身份证明号 码

联系地址

联系电话

申告的义务和内容

机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 六、驾驶许可依法被撤销未满三年； 七、机动车驾驶证被暂扣； 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。

申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。

申请人签字：     年   月   日

代理人/监护人签字：     年   月   日

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
填 表 说 明
 
一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；
三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：
1、“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码：属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证” 和证件号码：属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码，属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码：属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码：属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和
证明号码。   
2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。
3、“电子信箱”填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写；
1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。
2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。